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Nom et Prénom

Personne avec un handicap Nom et prénom

Nombre de personnes au total *

Serez vous présent(e) à l'AG le 15/06/2019 *

Oui

Non

Je donne pouvoir à ..............................................................................................

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J'ai pris mon adhésion 2019

Oui

Non

J'adhère en ligne et j'édite mon reçu fiscal

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Je prendrai mon adhésion à l'AG

Chèque ou espèce 15 €

A l'issue de l'AG je reste *

à l'apéritif offert

au barbecue offert

au dessert à partager (j'apporte un dessert ou une bouteille)

Absent

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